Варикозная болезнь

[erika1]

Уважаемые пациенты, я не сосудистый хирург, но рекомендую вам (особенно молодым) делать анализ крови на Гомоцистеин, особенно если варикоз семейный. http://www.dila.com.ua/pricelist/regions/ Кардио-ревматоидная панель в прайсе. И если он повышен, то идите к гематологу (ревматологи не хотят пока им заниматься) и соблюдайте диету (ищем в Инете Гомоцистеин и изучаем). И такое совместное лечение у сосудистого хирурга и гематолога будет совсем не лишним.

[Tirby]

Жаль, что лишь сейчас наткнулся на эту тему в сети. Какие страсти! Многие посты читал с интересом, жаль, что в какой-то момент разговор ушел в личности. Тема эффективности CHIVA, по моему, весьма интересна, только фактических данных для ее разрешения просто не существует. Т.е. не существует действительно более-менее приличных аргументов, чтобы сделать вывод. Несколько сравнительных исследований (кажется, есть даже РКИ) проведены в Европе таким образом, что результаты вызывают серьезные сомнения. Так что спор, мне кажется, был изначально обречен.

рекомендую вам (особенно молодым) делать анализ крови на Гомоцистеин, особенно если варикоз семейный

Странный пост для этой темы - и оффтоп, и реклама, и полная мешанина. Вы хоть имеете представление о том, что существуют рекомендации о проведении скрининговых обследований - когда, чего и кому надо проверять? Каким боком связана варикозная болезнь и гомоцистеин? Постыдились бы писать по вопросу, в котором ничего не понимаете.

[Правдоискатель]

[QUOTE=Tirby;12904332]Жаль, что лишь сейчас наткнулся на эту тему в сети. Какие страсти! Многие посты читал с интересом, жаль, что в какой-то момент разговор ушел в личности. Тема эффективности CHIVA, по моему, весьма интересна, только фактических данных для ее разрешения просто не существует. Т.е. не существует действительно более-менее приличных аргументов, чтобы сделать вывод. Несколько сравнительных исследований (кажется, есть даже РКИ) проведены в Европе таким образом, что результаты вызывают серьезные сомнения. Так что спор, мне кажется, был изначально обречен.

Я думаю спор ,а вернее дискуссия на тему эффективности CHIVA всё-таки имеет перспективы ( кроме той части ,где были личностные оскорбления ) -так как довольно много хирургов , как Вы обратили внимание, эту методику применяют . Хотелось бы узнать Ваше личное мнение о CHIVA и если можно более подробно расскажите о "сомнительных результатах" рандомизированных клинических исследований в Европе по этому поводу. С ув. Правдоискатель.

[Tirrby]

[QUOTE=Правдоискатель;12915095]

Жаль, что лишь сейчас наткнулся на эту тему в сети. Какие страсти! Многие посты читал с интересом, жаль, что в какой-то момент разговор ушел в личности. Тема эффективности CHIVA, по моему, весьма интересна, только фактических данных для ее разрешения просто не существует. Т.е. не существует действительно более-менее приличных аргументов, чтобы сделать вывод. Несколько сравнительных исследований (кажется, есть даже РКИ) проведены в Европе таким образом, что результаты вызывают серьезные сомнения. Так что спор, мне кажется, был изначально обречен.

Я думаю спор ,а вернее дискуссия на тему эффективности CHIVA всё-таки имеет перспективы ( кроме той части ,где были личностные оскорбления ) -так как довольно много хирургов , как Вы обратили внимание, эту методику применяют . Хотелось бы узнать Ваше личное мнение о CHIVA и если можно более подробно расскажите о "сомнительных результатах" рандомизированных клинических исследований в Европе по этому поводу. С ув. Правдоискатель.

Я методику не использую. Толком не видел. Соответственно, могу судить о ней либо по отзывам, либо по публикациям.
В пабмеде при запросе CHIVA с фильтром по РКИ выпадает 3 исследования. Из них два от коллектива авторов с участием Zamboni P, известного своей идеей патогенеза рассеянного склероза с основой в "хронической венозной цереброспинальной недостаточности" и стентированием яремных вен у таких пациентов с крайне сомнительными основаниями и результатами. Как будто Хельсинская декларация на Италию не распространяется (мне казалось, что в Европе должно быть с этим получше, чем у нас, ан нет). Дизайн непрозрачен, все черти-как, боюсь, и полный текст ясности не внесет. Взять, например, конечную точку в одном из исследований: the Hobbs clinical score. Вы о такой шкале слышали? Я даже не знаю, веноспецифическая она или нет. Знаю или слышал о CIVIQ, CIVIQ-2, SQOR-V, FLQA, TLQ-CVI, Ve-QOL, VEINES-QOL, а вот Хоббса не слышал.
Довольно интересный вопрос вообще - конечные точки сравнения при стриппинге и чиве. Ведь стриппинг - "аблативная" методика, можно ориентироваться на анатомический результат. А чива - сохранение ствола. Да и притоки могут сохраняться.Как судим о рецидиве? По рефлюксу? Каковы критерии? Даже диагностический критерий патологического рефлюкса при первичном исследовании довольно спорен - продолжительность более 0.5 сек по консенсусному буржуйскому документу и российским рекомендациям. В рецидивном варикозе все еще более неопределенно.
Значит остается один (кстати, на мой взгляд не то чтобы более предпочтительный, но обязательный вариант) - оценка качества жизни. Но для нее как минимум нужен валидный для данной страны специфический для данного заболевания опросник - чтобы хоть что-то понять в происходящем с больным. А тут какой-то неизвестный Хоббс - хотите верьте, типа, хотите - нет.
Одна статья действительно с приличным дизайном и интересными результатами (в пользу ЧИВЫ, кстати):
Ann Surg. 2010 Apr;251(4):624-31.
Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA method: a randomized controlled trial.
Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX, Suarez D, Codony I, Roca J.
Но, согласитесь, этого мало чтобы радикально менять свои взгляды.
Кстати, от нескольких адептов чивы слышал довольно разное описание методики, что меня особенно порадовало. Когда слышу это слово ловлю себя на мысли, что совершенно не представляю, что же было конкретно сделано пациенту. Это еще одно препятствие в объективизации результатов методики.

[Правдоискатель]

Спасибо огромное за такой аргументированный и профессиональный ответ. Заглядывайте сюда , здесь бывает интересно и очень нужны профессионалы -Welcom.

[dr.Tirby]

Какие-то проблемы с регистрацией. Третий раз приходится, естественно - со сменой ника. Обратил внимание на довольно любопытные представления участников форума об эндовенозных методиках. Что-то типа: лазер-зло, радиочастотка - прогрессивное будущее ))) Мне показалось?

[Правдоискатель]

Какие-то проблемы с регистрацией. Третий раз приходится, естественно - со сменой ника. Обратил внимание на довольно любопытные представления участников форума об эндовенозных методиках. Что-то типа: лазер-зло, радиочастотка - прогрессивное будущее ))) Мне показалось?

Это мнение проф. Шандакова (С-Петербург посмотрите здесь- http://forum.gorod.dp.ua/showthread.php?t=127668&page=2 ) , вернее он считает ,что радиочастотная абляция значительно меньше вызывает осложнений .

[dr.Tirby]

А, понятно. Только он Шайдаков Евгений Владимирович. Думаю, вы не совсем верно поняли его позицию, по крайней мере, не все так однозначно.

[Правдоискатель]

Извините ,конечно Шайдаков Е.В. А однозначных позиций в современной флебологии практически нет и даже если существуют какие-то протоколы ,клинические рекомендации учитывая ,что это самое коммерческое направление в ангиологии, каждый делает то ,что может или то ,чем можно заманить клиента. Это Вы наверное поняли пролистав страницы нашего городского форума...

[dr.Tirby]

Прошел по ссылке, но там какие-то сумбурные цитаты из "Российских клинических рекоендаций по диагностике и лечению заболеваний вен", не более того. Это ведь каркас, на который мы ориентируемся в принятии решения по конкретной клинической ситуации. Более того, невооруженным глазом виден материал этого каркаса, так что ничто не мешает рассматривать частные вопросы более углубленно.

учитывая ,что это самое коммерческое направление в ангиологии, каждый делает то ,что может или то ,чем можно заманить клиента

Совершенно не хочется участвовать во всяких флудогенных темах. "Медицина и коммерция" - это немного другое, нежели "сравнительная эффективность методов лечения хронических заболеваний вен", согласитесь?
Лично в Ваших постах меня привлекло стремление к критической оценке информации любого рода. Пофлудить мне не интересно.
Сам инициатором не буду, Вы уж простите, но готов поговорить на любую тему флебологии предметно.
P.S. Доставляют хирурги, которые воспринимают флебологию как аппендикс сосудистой хирургии . Лучше быть профессионалом в частном вопросе, чем дилетантом во всем. Но это тоже флуд, прошу простить.

[Душ]

Странно, что в этой теме до сих пор не появился человек предлагающий чудо таблетки от варикоза или даже набор чудо таблеток. Стесняются врачи в этой теме заниматься сетевым маркетингом....в своих кабинетах они явно смелее.

[dr.Tirby]

Странно, что в этой теме до сих пор не появился человек предлагающий чудо таблетки от варикоза или даже набор чудо таблеток. Стесняются врачи в этой теме заниматься сетевым маркетингом....в своих кабинетах они явно смелее.

Понятно, когда троллингом занимается эдакий интернет-серфер. Но от человека живущего форумом одной жизнью ( 10 000 сообщений, как ни как) странно слышать подобное. Радоваться надо, что местные доктора не втюхивают вам что ни попадя. Но нет, надо мазнуть всех одной черной краской. Видимо черной краски слишком много, девать некуда.

[Правдоискатель]

Странно, что в этой теме до сих пор не появился человек предлагающий чудо таблетки от варикоза или даже набор чудо таблеток. Стесняются врачи в этой теме заниматься сетевым маркетингом....в своих кабинетах они явно смелее.

Просто вместо чудо таблеток предлагаются чудо методики ...и это тотже сетевой маркетинг.

[Правдоискатель]

Совершенно не хочется участвовать во всяких флудогенных темах. "Медицина и коммерция" - это немного другое, нежели "сравнительная эффективность методов лечения хронических заболеваний вен", согласитесь?
Лично в Ваших постах меня привлекло стремление к критической оценке информации любого рода. Пофлудить мне не интересно.
Сам инициатором не буду, Вы уж простите, но готов поговорить на любую тему флебологии предметно.
P.S. Доставляют хирурги, которые воспринимают флебологию как аппендикс сосудистой хирургии . Лучше быть профессионалом в частном вопросе, чем дилетантом во всем. Но это тоже флуд, прошу простить.

. Я с Вами совершенно согласен в постулате-Лучше быть профессионалом в частном вопросе, чем дилетантом во всем. Но и утверждать ,что это самый тяжёлый раздел ангиологии просто нелепо...Оставим сетевой маркетинг и флуд . Если я правильно понял Вы приверженец лазерной абляции ? Какие реальные преимущества этой методики перед парциальным P.I.N. -стриппингом ? Может у Вас есть ссылки на РКИ ?

[dr.Tirby]

Не знаю, что Вы вкладываете в понятие "приверженец". У меня есть возможность делать стриппинг, лазерную и радиочастотную облитерацию, узи-контролируемую склерооблитерацию. Все это я и использую, в зависимости от клинической ситуации.

Может у Вас есть ссылки на РКИ

Ммм, простите, а у Вас их нет? Вы пользуетесь Медлайном? РКИ в виде абстрактов доступны всем. Если нужны полные тексты определенных статей - вполне возможно, что смогу помочь.
Но чтобы Вы не воспринимали мой ответ как отписку приведу пример очень симпатичного, детально проработанного обзора по применению лазера во флебологии (полный текст):
Endovascular laser therapy for varicose veins. En evidence-based analysis.
Вот скрин части оглавления:


А вот сводная табличка результатов:


И это, конечно, не единственная публикация, заслуживающая внимания в этом вопросе. От себя добавлю: наиболее существенные отличия ЭВЛК и пин-стриппинга, на мой взгляд - предпочтительная анестезия (м/а vs регионарная), сроки восстановления повседневной активности, стоимость (у меня стриппинг стоит существенно дороже). Но и все остальное из таблицы имеет место быть.
Встречный вопрос Вам: Вы о каком лазере говорите, с какой длиной волны и в каком энергетическом режиме? Дело в том, что довольно сложно сравнивать "лазер вообще" и стриппинг. В Пабмеде немало работ, где применялись довольно экзотические энергетические режимы. Проводя анализ стоит обращать на это внимание и учитывать в оценке результата. В последние годы большинство публикаций говорит о применении плотности энергии 60 - 100 Дж/см, а раньше оперировали куда меньшими значениями.

ИМХО - игнорировать эндовазальные методики ликвидации венозного рефлюкса и объяснять их распространение маркетингом - нелепо. Посмотрите одно из самых авторитетных руководств по флебологии в мире "Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum" последняя редакция 2009г. И лазерная, и радиочастотная методики рекомендованы как эффективные и безопасные для этих целей с уровнем доказательности рекомендаций 1A. Конечно, есть масса деталей и вопросов, интересных специалистам, но в арсенале современного флеболога эти методы просто обязаны быть. Их отсутствие искажает, сужает его возможности, а значит и отражается на пациентах. Нет ультразвука и лазера - будем всех оперировать и ругать лазер. Нет полноценной операционной и возможностей качественного анестезиологического пособия- будем ругать отсталых хирургов и шпарить всем лазер, когда давно пора стриппинг делать. А склеротерапия иногда в устах наших хирургов вообще звучит как ругательство, и в приличном хирургическом обществе произносить это нельзя
Как то так

[Правдоискатель]

Снимаю шляпу перед возможностями Вашей клиники!!! Только с такими возможностями человек не будет перетягивать одеяло на выгодную ему методику - т.е. я вполне уверен в Вашей объективности. Если можно пару вопросов от дилетанта. 1. Почему стриппинг существенно дороже? ( A.Cavezzi - вообще его делает под м\ анестезией и всех выписывает в тот же день) 2. Какое процентное соотношение вышеперечисленных "аблативных" методик в Вашей клинике- кто "лидер" . 3. Сколько по времени у Вас занимает стриппинг , лазерная и радиочастотные абляции ? С глубоким уважением Правдоискатель.

[dr.Tirby]

Спасибо за добрые слова. Оно не само с неба упало, мы достаточно долго и сознательно к этому шли. По вопросам:
1. Конечно, основной фактор - анестезия (мы делаем операцию со стриппингом под спинальной или эпидуральной), соответственно, это дополнительные расходные материалы (недешевые) и работа анестезиолога и анестезистки. Но дело не только в этом. Даже при проведении стриппинга под местной мы бы поставили цену выше ЭВЛК. Ценообразование - не мой конек, скажем так - эта операция более трудозатратна. Понятно, что стоимость катетера для радиочастотки смещает эту методику в самые дорогие и затрудняет ее распространение (хотя это не главное препятствие).
К слову, у меня приличный опыт стриппинга под местной анестезией. Регионарная анестезия более комфортна для пациента. Не знаю мотивов Кавецци, боюсь, финансовый аспект не на последнем месте. Кстати, мы 99% пациентов после регионарной анестезии отпускаем домой. Обычно после операции пациент проводит в клинике около 4 часов. А что ему там дальше делать? Ну иногда при большом объеме работы на двух ногах, либо по соображениям удобства (ехать с утра на перевязку пациенту далеко) оставляем.
2. Я не проводил статистику, навскидку - процентов 60 лазер, процентов 30 стриппинг, десять - на РЧА и ЭХО-склеро. Кстати, вот одна из важнейших ниш лазера - варикоз в бассейне МПВ. Не нужен травматичный доступ к СПС, нет рубца в подколенной ямке (куда более заметного, чем от доступа к СФС), нет крупных приустьевых притоков (типа передней добавочной вены у БПВ), которые бы потенциально грозили рецидивом, крайне редко чересчур большой диаметр ствола, нередко вовлечена вена Джиакомини, которую удобно сразу обработать на ЭВЛК. В общем, у нас и у знакомых мне коллег, которые проводят ЭВЛК, практически единодушное мнение - ЭВЛК метод выбора устранения несостоятельной МПВ, за исключением редких, редких случаев.
3. Вы имеете ввиду именно ликвидацию БПВ, без минифлебэктомии?
От момента первого укола (анестезия кожи перед катетеризацией магистральной подкожной вены) до конца ЭВЛК или РЧА проходит в среднем минут 15 - 20. Кроссэктомия со стриппингом - минут сорок-час. Конечно, можно и кросс со стриппингом за 30 мин сделать, и с лазером повозиться, но в среднем так.
Но ведь основное время съедает именно работа с притоками. То есть общее время операции на основе ЭВЛК может иногда быть довольно большим, больше чем требует стриппинг с минифлебэктомией.
А почему важен фактор времени? Мы куда-то спешим?
Я часто оперирую одномоментно обе конечности (и "классическим" путем, и эндовазально). Операция тогда может длится до 3 часов. Пациент обычно засыпает после первого часа

[Душ]

Понятно, когда троллингом занимается эдакий интернет-серфер. Но от человека живущего форумом одной жизнью ( 10 000 сообщений, как ни как) странно слышать подобное. Радоваться надо, что местные доктора не втюхивают вам что ни попадя. Но нет, надо мазнуть всех одной черной краской. Видимо черной краски слишком много, девать некуда.

Я мазнул всех черной краской? Бррррррр.....Странные однако вы выводы делаете. Надеюсь, что вы не врач....
Тема о варикозной болезни на форуме, а пишут в этой теме в основном профессионалы и "профессионалы". Причем пишут специфическим языком непонятным для большинства.

[Душ]

Просто вместо чудо таблеток предлагаются чудо методики ...и это тотже сетевой маркетинг.

Какие расценки в наличных у врачей-варикозников сетевого маркетинга? Раскажите немного правды, Правдоискатель.

[ТаньТань]

Я мазнул всех черной краской? Бррррррр.....Странные однако вы выводы делаете. Надеюсь, что вы не врач....
Тема о варикозной болезни на форуме, а пишут в этой теме в основном профессионалы и "профессионалы". Причем пишут специфическим языком непонятным для большинства.

Душ... это бесполезно - поскольку желание распустить хвост и попыжится зашкаливает.....да еще в в чужей теме , которая создана совсем не для профессиональных дебатов., а для поисков специалистов в нашем городе... создать собственную тему - оно ж клэпки нэ хватае... или как минимум - воспитания.....